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【選択して下さい】 18歳未満 18歳 19歳 20歳 21歳 22歳 23歳 24歳 25歳 26歳 27歳 28歳 29歳 30歳 31歳 32歳 33歳 34歳 35歳 36歳 37歳 38歳 39歳 40歳 41歳 42歳 43歳 44歳 45歳 46歳 47歳 48歳 49歳 50歳 51歳 52歳 53歳 54歳 55歳 56歳 57歳 58歳 59歳 60歳 61歳 62歳 63歳 64歳 65歳 66歳 67歳 68歳 69歳 70歳 71歳 72歳 73歳 74歳 75歳 76歳 77歳 78歳 79歳 80歳以上

必須性 別

男 性 女 性

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必須勤務先・所属部署

必須勤務先カテゴリー　※複数回答可

大学病院 国公立病院 私立病院 診療所・クリニック 健診機関 企業 健康保険組合 保健所 自治体 介護・福祉施設 教育機関 フィットネス関連 その他

「その他」を選んだ場合は、下欄にご記入ください。

必須職 種　※複数選択可

医 師 看護師 管理栄養士・栄養士 保健師 その他

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アンケートにご協力ください

普段、どのような方へ健康・栄養指導を行っていますか？

糖尿病患者さん 肥満のある方 摂食障害のある方 メタボ健診の保健指導対象者 社員 アスリート 高齢者（施設入所者） その他

「その他」を選んだ場合は、下欄にご記入ください。

年間の健康指導対象人数

30名未満 30名以上100名未満 100名以上500名未満 500名以上1,000名未満 1,000名以上

どのような啓発資材があると、指導に役立ちますか？

ポスター チラシ・指導箋（A4・1枚） 動画 アプリ（スマートフォン） パンフレット（冊子） リーフレット（見開き・数ページのもの） サンプル付き資材 その他

「その他」を選んだ場合は、下欄にご記入ください。

“パパコト”は、どのような利用方法が効果的だと思いますか？

記入例：保健指導時、ママパパ学級での配布、講演会やイベントでの配布など

通信欄

その他、ご質問・ご要望・お問い合わせ事項がございましたらご記入ください。

必須送信確認

• ※アンバサダーは選考により決定、当選された方のみ登録メールアドレスにご連絡します（メール受信後１週間以内にご返信がない場合は無効になります）
• ※個人情報（氏名・住所・電話番号・メールアドレス等）は、保健指導リソースガイドによる管理のもと、資料・サンプル発送および本事業に必要な連絡業務等、利用目的の範囲内で使用いたします。情報提供者の同意なく第三者へ提供・公開することはございません。

上記内容を確認したらチェックを入れてください