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集中治療における急性腎障害バイオマーカー~L-FABPの可能性~

①早期診断が可能か

 図3は心臓バイパス手術後の経過を追ったもので、人工心肺接続というonsetがはっきりしており時間軸で比較しやすい。これをみるとL-FABPやNGALは極めて迅速なマーカーであることがわかる。これらが上昇していればクレアチニンに変化がなくても腎障害イベントが発生した可能性が高いと判断できる。

図3 心臓バイパス手術後の各種バイオマーカーの変化

図3 心臓バイパス手術後の各種バイオマーカーの変化

〔NephSAP 10:207-212,2011〕

 L-FABPは遊離脂肪酸と活性酸素から生成された過酸化脂質を細胞外に排出するように働いている。この点、同じバイオマーカーであってもNAGやβ2MGなどが尿細管構造が破綻した結果として現れるのと異なり、さらに早く上昇するわけだ。

②重症度判定や予後予測が可能か

 重症度判定については、東大の土井先生らがICU重症患者を対象とした前述のRIFLE分類と各種バイオマーカーの関連を報告されている 2)。それによると、いずれのバイオマーカーも重症度と相関するものの、正常とrisk/injuryとの判別が困難という結果だが、L-FABPのみはその差異をも鑑別できている(図4)。ROC解析でAKI診断能を求めると、L-FABPのAUCは0.748で、NGALの0.695、IL-18の0.686などに比べて最も高い。このほか、人工心肺を用いた心臓外科手術においてL-FABPは術後1~3時間に上昇し、かつAKI発症群は非発症群に比し術前の段階で既にL-FABPが有意に高値だったなどの報告がある 3)

図4 各種バイオマーカーによるAKIの重症度判定

図4 AKI重症度ごとの各種バイオマーカー測定値

ICU重症患者を対しRIFLE基準によりAKI重症度分類を判定し、その結果と各種バイオマーカーの関連の検討。

〔Crit Care Med 39:2464-2469,2011〕

 生命予後に関しては、やはり土井先生らのデータからICU入室より14日後の死亡率との関連をみると、L-FABPのAUCは0.896で、NGALの0.827やIL-18の0.826に比して最も高い 2)。別の報告では、敗血症ショックを起こしたAKI入院患者を死亡と生存で2群に分け、背景因子と各種マーカーを加えて重回帰分析すると、年齢、血圧以外はL-FABPのみが有意な予後予測因子として残った(表3)。

表3 敗血症性ショックによる死亡/生存と患者背景・各種指標の重回帰分析
検査指標・患者背景回帰係数
β値標準誤差p値
L-FABP(μg/g・Cr) 2.766 0.785 0.044
エンドトキシン(pg/mL) -0.06 0.081 0.464
CRP(mg/dL) -0.236 0.141 0.094
白血球(/1000μL) -0.042 0.136 0.757
血清クレアチニン(mg/dL) 1.036 1.065 0.331
平均血圧(mmHg) -0.256 0.124 0.039
年齢(歳) 0.227 0.1 0.024
性(男性/女性) -0.184 0.601 0.756
〔Crit Care Med 38:2037-2042,2010〕

③原因を鑑別可能か

 原因の鑑別については考察が複雑になるので、ここでは造影剤腎症を事前に見出せるか否かという点に絞って述べると、NGALやL-FABPは冠動脈造影後に有意に上昇するが、前者のみAKIの有無で有意な群間差が観察されたとの報告や 4)、L-FABPに関しても造影剤腎症発症群は非発症群より有意に高値を示したとの報告がある 5)

④血液浄化の必要性を判断できるか

 この点については我々の施設データを紹介したい。ICU入院患者を、CRRT(持続的腎代替療法)を要した群と必要なかった群で二分し、L-FABP、NGAL、NAGを比較検討した。同一患者で複数のバイオマーカーを測定する機会は少ないため症例数が19と少ないながら、L-FABPのみは両群に有意な群間差がみられ(p=0.034)、カットオフ値35.4 ng/mLで、AUCは0.818だった。

⑤治療効果を評価できるか

 いったん開始したCRRTをいつ終了すべきかは悩むところで、どの施設でも一時的に中断しクレアチニンが上がり始めたら再開、ということを繰り返しているのが実情だろう。我々はL-FABPのレスポンスの良さを生かしCRRT離脱時期の判断に利用し始めている。ただし、「L-FABPがいくつに以下になれば離脱可能」とのカットオフ値はまだなく、その確立が望まれる。

 なお、L-FABPの簡易迅速診断キットが最近登場し、半定量ながらベッドサイドでの評価も可能になった。治療介入効果の確認のために繰り返し測定する場合など、結果判定のスピードが生きてくる場面も多く、今後が期待される。

次は...
クレアチニン・尿量とバイオマーカーを併用してAKIの病態を細分化する

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