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集中治療における急性腎障害バイオマーカー～L-FABPの可能性～

2017年07月14日

介入の遅れが治療成績に影響しているのではないか？

　急性腎不全の予後が予想以上によくない理由の一つとして治療介入が遅すぎる可能性が考えられ、これまでにも早期介入のための診断基準の作成や新規バイオマーカーの探索が続けられてきた。

　例えば急性腎不全「ARF（Acute renal failure）」という言葉に代わり、より軽度な腎障害を含む「AKI（acute kidney injury）」という用語が定着してきているが、この端緒は腎不全に至る以前に的確な早期介入を可能とすることを目指して、国際的な重症度分類「RIFLE基準」が策定されたことにある。

　RIFLE基準策定後、その重症度分類が死亡率とよく相関することが実臨床において確認され実用性が裏付けられたが、さらなる予測能の改善が試みられ、AKIN、KDIGOという新たな分類が登場した。ただ、それらはいずれもがクレアチニンと尿量を指標にしていることに変わりはなく、判定に48時間～7日を要する（表2）。

表2　RIFLE、AKIN、KDIGO基準の比較

	RIFLE	AKIN	KDIGO
診断に用いる基準	血清Cr/GFR, 尿量	血清Cr, 尿量	血清Cr, 尿量
病期重症度分類	Risk, Injury, Fallure （7日以内）	ステージ1, 2, 3 （7日以内）	ステージ1, 2, 3 （7日以内）
臨床帰結分類	Loss, ESKD	なし	なし
腎代替療法の扱い	病期に関係しない	ステージ3とする	ステージ3とする
AKI定義（血清Cr基準）	基礎Cr値から≧1.5倍増加	≧0.3mg/dLの増加（48時間以内） or ≧1.5倍増加（48時間以内）	≧0.3mg/dLの増加（48時間以内） or 基準Cr値≧1.5倍増加（7日以内）
基礎Cr値	MDRD式より推算	不要. 48時間で診断可能	MDRD式より推算. 血清Cr値が速やかに低下した場合は, その値を基礎値とする
除外項目	なし	腎前性. 腎後性の否定	腎前性. 腎後性の否定

MDRD：modification of diet in renal disease

　確かにクレアチニンは、院内死亡率との関連を示すデータが多くあり、前値から0.5mg/dL上昇した場合に死亡のオッズ比は6.5に跳ね上がるとの報告もみられ 1）、予後への影響が極めて強い。しかし逆にクレアチニンの上昇を待つがために診断が遅れているのではないかと従来から指摘されている。

AKIのバイオマーカーに求められるもの

　よく知られているようにクレアチニンはGFRが50～60％まで低下してからようやく顕著に上昇してくる。つまりクレアチニンには「ブラインド領域」と呼ばれる時期が存在し、AKIの発症や進行を直ちに把握できない。腎障害、特に腎実質性障害の85％は尿細管障害で占めることが知られている（図1）。このような背景から、腎尿細管障害をクレアチニンの上昇を待たずに把握可能とするバイオマーカーの臨床応用が期待されてきた。

図1　急性腎不全の原因と頻度

〔N Engl J Med 334：1448-1460，1996〕

　虚血や再灌流あるいは薬剤等の負荷によって尿細管上皮細胞が障害される、もしくはストレスを受けるとさまざまな物質、例えばL-FABPやNGALといったものが尿中に分泌されたり再吸収を受けずに排泄される。それらが腎バイオマーカーと称されるものだ。腎バイオマーカーが反応した後さらに上皮細胞障害が進行しGFRが低下すると、クレアチニン等が上昇してくるわけだ（図2）。